Coreia do Sul: FSS determina testes de acompanhamento, sem obrigação de divulgação

O Comitê de Mediação de Disputas da Comissão de Supervisão Financeira da Coreia do Sul (FSS) decidiu em 24 de maio que observações de acompanhamento sem tratamento antes de aderir a um seguro de subscrição simplificada não constituem obrigações de divulgação. O comitê julgou dois casos envolvendo produtos de seguro simplificados voltados para pacientes com doenças crônicas com condições como hipertensão e diabetes. As decisões esclareceram que o monitoramento rotineiro recomendado por médicos fica fora das exigências obrigatórias de divulgação pré-contratual e estabeleceram que internações para participação em ensaios clínicos não se qualificam como “internação por doença” sob os termos da apólice.

FSS determina que observação de acompanhamento não é obrigação de divulgação em caso A

O requerente A aderiu ao seguro de subscrição simplificada em abril de 2023 e foi diagnosticado com síndrome mielodisplásica em julho de 2024. O requerente entrou com uma reivindicação de benefícios por diagnóstico específico de câncer junto à seguradora. Em março de 2023, três meses antes de aderir ao seguro, o requerente recebeu uma recomendação do médico para um exame de sangue dois meses depois. A seguradora encerrou o contrato e negou o pagamento, citando falha em divulgar essa recomendação como violação da obrigação de reportar “recomendações adicionais de exames em até três meses” antes de assinar o contrato.

O Comitê de Mediação de Disputas da FSS interpretou “exame adicional”, à luz de precedentes legais, como exames necessários para um diagnóstico mais preciso após resultados do exame inicial. A FSS já havia esclarecido que check-ups regulares ou observações de acompanhamento realizados sem necessidade de tratamento ficam excluídos dessa definição. O comitê determinou que a recomendação do exame de sangue constituiu observação de acompanhamento e não exame adicional, já que não foram detectadas anormalidades e a recomendação tinha como objetivo apenas monitorar os níveis de plaquetas. O comitê ordenou que a seguradora pagasse os benefícios do seguro.

Comitê exclui internação em ensaio clínico de “internação por doença” em caso B

O requerente B aderiu ao seguro de subscrição simplificada em março de 2022 e foi hospitalizado por doença em janeiro-fevereiro de 2024. O requerente entrou com uma reivindicação de benefícios diários de cuidador durante a internação por doença. O requerente participou de ensaios clínicos para testar a eficácia de um novo medicamento em dezembro de 2019 e abril de 2021, com internações de quatro dias para cada ensaio. A seguradora encerrou o contrato e negou o pagamento, citando falha em divulgar essas internações como violações da obrigação de reportar “internação por doença em até três anos” antes de assinar o contrato.

O comitê interpretou “internação por doença” com base em decisões judiciais, como casos em que sintomas da doença exigem tratamento ou manejo convencional em regime hospitalar, com necessidade de permanência no hospital. O comitê determinou que internações em ensaios clínicos não constituem internação por doença. Os registros de admissão indicaram que a finalidade foi a participação no ensaio clínico, e não foi possível estabelecer atos individuais de tratamento sob os protocolos do ensaio. O comitê ordenou que a seguradora pagasse os benefícios do seguro.

FSS se compromete com proteção ao consumidor por meio de mediação ativa

A FSS informou que irá orientar as seguradoras a estabelecerem práticas de pagamento de seguros rápidas e razoáveis para seguros de subscrição simplificada. A agência anunciou planos de continuar seus esforços de proteção financeira ao consumidor, convocando ativamente comitês de mediação de disputas.

FAQ

O que a FSS da Coreia do Sul decidiu em 24 de maio sobre divulgação em seguros simplificados?
O Comitê de Mediação de Disputas da FSS decidiu que observações de acompanhamento sem tratamento antes de aderir ao seguro de subscrição simplificada não constituem obrigações obrigatórias de divulgação, e que internações para participação em ensaios clínicos não se qualificam como “internação por doença” sob os termos da apólice.

Por que o comitê da FSS ordenou que as seguradoras pagassem benefícios nos dois casos?
No caso A, o comitê determinou que uma recomendação de exame de sangue para monitoramento rotineiro de plaquetas constituiu observação de acompanhamento e não exame adicional que exigisse divulgação. No caso B, o comitê decidiu que internações em ensaios clínicos não atendiam ao conceito de internação por doença porque não havia necessidade de tratamento convencional e porque serviam a fins de pesquisa, documentados nos registros de admissão.